Baclofène contre l’alcoolodépendance: trop tôt, estime la revue Prescrire

 

Un collègue et ami psychologue (il travaille dur en médecine du travail et a beaucoup de mérite) vient de m’envoyer par mail un article, en consultation libre, de l’excellente et impartiale revue  "Prescrire".

Il me dit que cela intéresserait mes lecteurs.

Je vous laisse juge :

 

-> Alcoolodépendance : le baclofène encore au stade expérimental

Quelques médicaments sont modérément efficaces pour le maintien de l’abstinence ou une consommation contrôlée des patients alcoolodépendants.

Considéré parfois comme recours, le baclofène doit encore faire l’objet de plus de recherches.

L’alcoolodépendance est une maladie chronique sévère, parfois mortelle.

Des techniques cognitivo-comportementales, une benzodiazépine lors d’un sevrage, un soutien psychologique et social peuvent aider les patients à s’abstenir ou à consommer l’alcool en faible quantité de manière contrôlée. Quelques médicaments sont parfois utiles pour maintenir l’abstinence : acamprosate (Aotal), naltrexone (Revia ou autre). Mais leur efficacité est modérée et leurs effets indésirables parfois graves.

Commercialisé depuis longtemps dans le traitement de certains troubles musculaires, le baclofène (Lioresal ou autre) est parfois proposé, hors autorisation de mise sur le marché, pour supprimer l’envie de boire de l’alcool et obtenir une maîtrise de la consommation.

Chez des patients ayant une alcoolodépendance de gravité non précisée, quatre essais cliniques à doses modérées (30 mg à 60 mg par jour) ont donné des résultats discordants. Des observations de 300 patients alcoolodépendants en échec thérapeutique ont semblé en faveur d’une efficacité du baclofène à doses croissantes élevées, mais ces données sont de faible niveau de preuves.

Les effets indésirables à doses modérés du baclofène sont bien cernés : somnolences, nausées en début de traitement, troubles neuropsychiques, syndromes de sevrage et dépendances, etc. Les effets indésirables à dose élevée sont moins connus, peut-être graves : confusions, états maniaques, voire risque suicidaire accru.

En raison des nombreuses incertitudes, l’utilisation du baclofène n’est à envisager que par des praticiens expérimentés, chez des patients motivés et en échec thérapeutique, dans le cadre d’une recherche clinique.

Références: Prescrire 01/05/2013, "Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère" Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) : 353-357. (pdf, réservé aux abonnés)

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Mediator : un rapport accablant pour Servier

Le nombre de décès supposés est confirmé.
Le laboratoire est accusé d’avoir dissimulé la véritable nature de son produit.

Le rapport d’experts ordonné par les juges enquêtant sur l’affaire Mediator est accablant.

Commandé en juillet 2011 et remis aux juges vendredi, il confirme de précédentes estimations de mortalité (de 500 à 2.000 décès, selon un rapport de 2010 de l’Agence du médicament, et 1.300 entre 1976 et 2009, selon une étude de 2012 d’un journal spécialisé) et met en avant la volonté de Servier de masquer le caractère anorexigène du médicament.

Les trois experts estiment que le Mediator est bien à l’origine de déformations des valves cardiaques. Ils chiffrent les décès à court terme (deux ans et demi) à 220 à 300 et à long terme de 1.300 à 1.800. Les hospitalisations pour insuffisance valvaire sont quant à elles évaluées de 3.100 à 4.200.

En outre, le Mediator est à l’origine d’un certain nombre de cas - non chiffrés - d’hypertension artérielle pulmonaire. Cette maladie rare se caractérise par une prolifération des cellules de la paroi des petites artères pulmonaires jusqu’à ce que l’obstruction complète de celles-ci entraîne une augmentation de la pression artérielle pulmonaire et finalement la défaillance du coeur.

Les experts estiment que la commercialisation du Mediator, dont les «  propriétés anorexigènes puissantes » sont confirmées, aurait dû être suspendue entre 1998 et 2003 par Servier ou par les autorités, au vu des premiers signalements de maladies, alors qu’il a fallu attendre novembre 2009 pour qu’il soit suspendu et juillet 2010 pour qu’il soit définitivement retiré du marché.

Servier est ensuite accusé d’avoir, pendant la vie commerciale du Mediator, volontairement évité toute référence aux propriétés de coupe-faim du produit, le positionnant comme un traitement du diabète.

Le rôle de la norfenfluramine (molécule résultant de la métabolisation du Mediator) a été occulté, alors même que cette molécule constituait la principale cause à la fois de l’efficacité et de la nuisance du produit.

Enfin, les experts estiment que l’absence d’informations lisibles sur la parenté du Mediator avec deux autres anorexigènes de Servier retirés du marché dans les années 1990 n’a pas permis aux praticiens d’exercer une surveillance adéquate des patients sur le plan cardiovasculaire et pulmonaire.

Inébranlable, Servier estime pour sa part que le rapport n’apporte rien de neuf et ne remet pas en cause « le fait que les Laboratoires Servier ont parfaitement tenu informé les autorités de santé tout au long de la vie du médicament ».

Références: Catherine DUCRUET, lesechos.fr, Agence du médicament

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Dangers liés à une boulimie ou à un trouble du comportement alimentaire (TCA)

La boulimie est la consommation compulsive de quantités considérables de nourriture – en particulier des desserts, des fromages gras, des pâtes – englouties à toute vitesse. La boulimie apparaît plus souvent chez les femmes. C’est une maladie à prendre très au sérieux.

Malnutrition:
- causée par la sous- ou suralimentation. Le mot malnutrition désigne un manque d’énergie, de protéines et de micro nutriments (ex: vitamine A, iode et fer) soit seuls ou en combinaison. Cette carence peut avoir des effets sévères sur la santé comme (et ce ne sont pas les seuls) des infections respiratoires, des déficiences rénales, cécité, attaque cardiaque et mort.

Déshydratation:
- causée par la perte ou le manque d’ingestion de fluides dans le corps. La restriction / le jeûne, le vomissement et l’abus de laxatifs sont les principales causes chez les victimes de troubles du comportement alimentaire. Les symptômes incluent des étourdissements, de la faiblesse ou des urines foncées. Elle peut mener à la déficience rénale, l’attaque cardiaque et la mort

Déséquilibre des électrolytes:
- les électrolytes sont essentiels pour la production ne "l’électricité naturelle" du corps qui régule la santé dentaire, des articulations et des os, des nerfs et des muscles, des reins et du cœur, du taux de sucre dans le sang et l’acheminement de l’oxygène dans le sang

Carences en vitamines et minéraux

Lanugo:
- duvet sur le visage, le dos et les bras.
Il est causé par un mécanisme de protection ancestrale du corps afin de maintenir la chaleur corporelle en périodes de malnutrition et de famine et des disfonctionnement hormonaux qui en résultent

Oedème:
- gonflement des tissus mous du à une accumulation d’eau. Ce phénomène est commun au niveau des jambes et des pieds chez les personnes atteintes d’hyperphagie compulsive et dans la région abdominale chez les personnes atteintes d’anorexie et/ou de boulimie (peut être causé par l’abus de laxatifs et de diurétiques).

Atrophie musculaire:
- dégénérescence des tissus musculaires et réduction de la masse musculaire due au fait que le corps se nourrit de ses propres tissus

Atteinte de la fonction neuromusculaire:
- due aux carences en vitamines et minéraux (spécialement le potassium), et la malnutrition

Déchirure de l’œsophage:
- causée par le vomissement auto-induit. Déchirure de Mallory-Weiss: associées au vomissement, c’est la déchirure de la jonction gastro-oesophagienne. Rupture gastrique: érosion, perforation ou rupture spontanée de l’estomac

Reflux oesophagique – Troubles du reflux acide:
- les aliments partiellement digérés, mélangés aux acides et aux enzymes de l’estomac, sont régurgités dans l’œsophage. Ceci peut endommager l’œsophage, le larynx et les poumons. Les risques de développement de cancer de l’œsophage et des cordes vocales est augmenté. Le reflux peut parfois empirer au point que plus aucun aliment ne peut être gardé. Une visite médicale est alors impérative
L’œsophage de Barrett: associé au cancer de l’œsophage causé par le reflux oesophagique

Cancers :
- de la gorge et des cordes vocales (larynx), dûs au reflux acide gastrique

Insomnie:
- problèmes pour s’endormir et/ou rester endormi

Syndrome de fatigue chronique:
- fatigue chronique et invalidante due à la faiblesse du système immunitaire

Gonflement:
- du visage et des joues (suite aux vomissements)

Callosité ou blessures aux doigts:
- causées par l’introduction répétée des doigts dans la bouche pour se faire vomir

Peau et cheveux secs, cheveux et ongles cassants, chute de cheveux:
- causés par des carences en vitamines et minéraux malnutrition et déshydratation

Hypotension Orthostatique :
- chute soudaine de la pression sanguine quand on se lève ou on se couche Les symptômes incluent des vertiges, vision troublée, évanouissement, palpitations cardiaques et maux de tête

La majorité des personnes souffrant de boulimie sont des femmes, sans que l’on sache pourquoi, qui reconnaissent leur pathologie mais sont incapables d’en sortir. Il faut se faire aider !

Elles ont souvent de la difficulté à établir des relations humaines et à les maintenir parce qu’elles organisent leur vie en fonction de leur désordre alimentaire.

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Jeu compulsif: sortir du déni et empècher que l’addiction échappe à tout contrôle

Véritable maladie, le jeu compulsif nécessite une prise en charge spécifique.

Une psychothérapie va viser à «aider la personne à sortir du déni et à prendre conscience du problème et de ses conséquences»..

Afin de limiter les conséquences néfastes de son comportement, l’idée centrale consiste à désacraliser le jeu : «Remettre en cause les croyances irrationnelles du joueur (faire en sorte qu’il accepte les lois du hasard, redéfinir des limites et des repères),  en inscrivant le tout dans son histoire personnelle, c’est-à-dire en fonction de ses événements de vie, qui ont pu être déstabilisants».

Un travail effectué dans le cadre d’une psychothérapie comportementale et cognitive. Il se double d’une intervention sur les plans financier et social : mise en place d’un plan de surendettement et/ou de mesures de contraintes financières (ex. : interdits de casino, interdits bancaires, mesures de protection comme la curatelle renforcée…).

Pour prévenir des rechutes, le joueur sera amené à identifier les situations à risque, à trouver des alternatives comportementales, d’autres manières de joueur et de se faire plaisir. Bref à se contrôler et à revenir à un «jeu responsable».

Une psychothérapie lui sera proposé uniquement si le psychopraticien diagnostique une anxiété, une dépression ou une autre addiction associée. Car, jusqu’alors, aucun produit médicamenteux ne permet de soigner l’addiction en tant que telle.

Quand à l’abstinence totale, elle n’est pas recommandée à mon cabinet : jouer n’étant à la base pas problématique, mais inné et naturel.

www.crje.fr/rapport_assemblee_nationale_mai_2011.pdf

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Vous prenez un antidépresseur + un anticholestérol ? Attention aux effets secondaires inconnus

En utilisant des outils d’analyse automatique pour examiner les requêtes de 6 millions d’utilisateurs dans les moteurs de recherche sur Internet en 2010, des chercheurs américains ont détecté un effet secondaire de l’entre deux médicaments.

Avant même que cet effet ait été identifié par l’Agence américaine du médicament (FDA) au moyen de son système d’alerte !

Leurs travaux sont présentés dans le Journal of the American Medical Informatics Association.

Russ B. Altman et ses collègues de Microsoft et des universités Standford et Columbia ont analysé les recherches relatives à l’antidépresseur paroxétine (Deroxat, Paxil) et au médicament anticholestérol (statine) pravastatine (Elisor, Vasten, Pravachol).

Ils ont déterminé que la combinaison des deux médicaments devaient causer une hausse du niveau de glucose sanguin (hyperglycémie).

Comment ont-ils fait ? Ils ont analysé 82 millions de requêtes (de personnes qui avaient permis que leur historique de recherche soit collecté).

Ils ont déterminé que les personnes qui cherchaient sur les deux médicaments durant une période de 12 mois étaient plus susceptibles de chercher des termes reliés à l’hyperglycémie (quelques 80 symptômes), comparativement à ceux qui cherchaient pour un seul de ces médicaments (10% comparativement à 5% et 4%): 30% avaient fait ces recherches la même journée, 40% dans la même semaine et 50% dans le même mois.

Les chercheurs concluent que ce genre d’analyse constituerait un outil valable à ajouter au système actuel de l’agence du médicament.

Pour identifiervdes effets secondaires des médicaments sur le marché. "Il y a un bénéfice potentiel pour la santé à écouter de tels signaux et à les intégrer aux autres sources d’informations", décrivent les chercheurs.
Références: Psychomédia.qc.ca, New York Times

 

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Chirurgie de l’obésité : des pratiques inquiétantes en France

L‘Assurance maladie s’inquiète, dans son bilan du Plan national de lutte contre l’obésité 2010-2013 d’un manque de protocole national pour les chirurgies de l’obésité ou chirurgie bariatrique (dont le nombre a doublé en 5 ans en France), rapporte Le Parisien.

Alors que 30 000 chirurgies de l’estomac ont été pratiquées en 2011, les pratiques divergent beaucoup selon les hôpitaux et les régions.

Sur les trois techniques utilisées, deux sont irréversibles. Elles constituent 75% des chirurgies pratiquées. Il s’agit de la gastrectomie (réduction de l’estomac) et du by-pass (contournement de l’estomac). Elles comportent (…) des risques post-opératoires et peuvent nécessiter un suivi à vie, souligne le Pr Hubert Allemand, directeur adjoint de l’Assurance maladie.

L’alternative réversible est la pose d’anneaux gastriques.

En Rhône-Alpes, 58% des opérations consistent à poser un anneau. En Bretagne, la réduction de l’estomac est préférée dans 67% des cas. En Franche-Comté, 86% optent pour le contournement de l’estomac.

Autre anomalie : 30% des femmes et 20% des hommes opérés n’auraient pas dû être opérés,selon les normes.

Enfin, sur 425 hôpitaux et cliniques pratiquant la chirurgie bariatrique, 32 réalisent au moins 200 interventions par an.

Mais 175 établissements cumulent moins de 30 chirurgies par année, ce qui pose la question de leur expertise.

L’Assurance maladie souhaite promouvoir la prise en charge médicale plutôt que chirurgicale, dont le recours est jugé parfois trop systématique. Elle souhaite aussi uniformiser les pratiques en établissant le rapport bénéfice-risque de chaque technique.

La Haute autorité de santé (HAS) a publié, en 2008, des documents d’information sur la chirurgie de l’obésité incluant une brochure d’information destinée aux candidats à la chirurgie, intitulée Ce qu’il faut savoir avant de se décider, qui décrit notamment les types de chirurgie, les conditions d’admissibilité, les risques et le déroulement.

Références: Psychomédia.qc.ca, Le Parisien

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Pilules 3G + 4G: plaintes et alerte des médias pour que les consignes officiels soient enfin suivies des médecins !

Pilules 3G et 4G: il aura fallu des poursuites et l’alerte des médias pour que les médecins suivent mieux les consignes !

Il aura fallu des poursuites en justice, ainsi que le travail des médias, pour que les médecins français suivent enfin un peu mieux la consigne de ne prescrire les pilules contraceptives de 3e et de 4e générations qu’en deuxième intention (dans les cas où celles de première et de deuxième générations sont contre-indiqués).

La vente de pilules de 3e et de 4e générations a baissé de 25% en janvier, a annoncé lundi l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) alors que celle de 1ère et 2e générations ont augmenté de 16%.

Globalement, une baisse de 3,5% des ventes des pilules de toutes générations est constatée.

Près de 80 plaintes ont été déposées depuis le 14 décembre au tribunal de grande instance de Paris contre quatre laboratoires ainsi que contre l’Agence du médicament.

En janvier, 36 nouveaux cas de thromboses veineuses ou artérielles ont été enregistrés, rapporte l’ANSM. Parmi ceux-ci, 5 concernaient des pilules de 2e génération, 24, des pilules 3e génération et 7, de 4e génération.

Dès 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié un avis et des recommandations concernant les risques des pilules de dernières générations.

Ces dernières ne devaient être prescrites qu’en seconde intention, lorsque les pilules plus anciennes avaient trop d’effets secondaires.

Ces recommandations n’ont pas été suivies autant qu’elles auraient dues.

Ce qui est aussi le cas en ce qui concernent plusieurs classes de médicaments. Des journaux français rapportaient par exemple en février 2013 à quel point les directives sont peu suivies par les médecins en ce qui concerne les médicaments anticholestérol de la classe des statines.

En octobre dernier, l’ANSM a réitéré que les pilules 3G et 4G ne devaient être prescrites qu’en deuxième intention.

Le 30 janvier, elle a annoncé l’interdiction du médicament contre l’acné Diane 35 et de ses génériques, largement prescrits malgré l’avis des recommandations, comme pilule contraceptive.

Références: Psychomédia.qc.ca, Le Nouvel Observateur, Reuters

 

Le traitement d’une addiction au sexe

Cette prise en charge thérapeutique n’est pas évidente, mais toujours nécessaire.

Cela demande d’abord au patient de reconnaître le problème dont il souffre, en mettant les mots justes, et donc éviter le déni.

Ensuite de commencer à faire les démarches nécessaires pour se faire aider.

Voici comment s’effectue le traitement d’une addiction au sexe à mon cabinet : en premier lieu, prendre en charge le mal-être, les angoisses, les troubles du sommeil, ou de l’humeur de l’homme ou la femme qui vient me consulter.

Ces symptômes contribuent en grande partie à entretenir cette addiction au sexe. Dans tous les cas que j’ai rencontrés, la prise de médicaments a été inutile.

Dans un second temps, le patient et son psychopraticien (nouvelle appelation remplaçant psychothérapeute) se concentre sur l’addiction au sexe, en continuant la psychothérapie.

Générant des difficultés relationnelles, voire une réelle détresse sociale, l’addiction au sexe démarre le plus souvent dans l’adolescence (18,7 ans en moyenne) et atteint 5 hommes pour une femme.

Ils consultent en moyenne après 12,3 ans, souvent pour une dysfonction érectile (20 % des cas) ou des symptômes psychiatriques: dépression, anxiété, tentative de suicide, alcoolisme, toxicomanie, cleptomanie.

Lorsqu’un examen approfondi est réalisé, on peut constater fréquemment (près de 45 % des cas) des troubles de personnalité (paranoïde, compulsif-agressif, narcissique, obsessionnel-compulsif).

Enfin, le comportement sexuel est plus souvent « autistique », marqué par une masturbation compulsive (5-15 fois/jour), du voyeurisme, des rapports anonymes, ou avec des prostituées, ou avec de multiples partenaires sexuels, jamais ou rarement satisfaisants. Sans compter la cyberpornographie.

Il s’agit clairement d’un syndrome de dépendance tel que l’a décrit l’APA en 2000, très similaire à d’autres syndromes addictifs.

Je constate une escalade dans la sévérité, des symptômes des échecs de sevrage fait seul, une augmentation du temps dévolu aux préoccupations sexuelles, l’échec des efforts pour réduire ou arrêter ce comportement anormal, la persistance du comportement malgré les risques (SIDA, violence physique, problèmes légaux…), et des comorbidités addictives (alcool, psychotropes, jeu, travaillomanie, achats compulsifs).

Ce qui pose clairement la question du risque sociétal, surtout lorsqu’on sait que les déviants sexuels présentent souvent une hypersexualité, tout comme les exhibitionnistes.

Très fréquemment, ces personnes rapportent également des antécédents d’abus sexuel dans leur enfance.

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Les généralistes face à l’explosion des dépressions !

Avec la crise, les consultations pour dépression se multiplient :

Selon une étude commandée par le ministère de la santé, les généralistes sont amenés à prescrire trop souvent des médicamens, là où des psychothérapies seraient plus efficaces !

82% des médecins interrogés lors de cette enquête évoquent des patients souffrant d’anxiété et 67% de dépression.

L’enjeu est important :au cours des cinq dernières années, huit médecins sur dix ont été confrontés à une tetative de suicide de leurs patients et près de la moitié à un suicide.

Comment se sent une personne en dépression ?

Une humeur triste, se sentir malheureux et démoralisé. Une réduction marquée du plaisir et de l’intérêt pour presque toutes les activités.

Un sentiment de dévalorisation et de culpabilité excessive. Des pensées morbides ou des idées suicidaires. Un changement marqué de l’appétit ou du poids (perte ou gain).

Des problèmes de sommeil (insomnie ou excès de sommeil). Une attitude agressive inhabituelle ou une grande irritabilité.

Une sensibilité émotionnelle excessive (un rien provoque des larmes). Une fatigue importante ou une perte d’énergie. Des problèmes de concentration et de prise de décision.

Une agitation ou au contraire l’’impression de penser et d’agir « au ralenti ». Une baisse de la libido. Des maux de tête, des douleurs au ventre ou au dos.

 

Références: ministère de la santé, Le Nouvel Observateur

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Voici les médicaments qui peuvent affecter votre sexualité :

À l’occasion de son congrès annuel, l’Association Française d’Urologie (AFU) a publié un rapport sur la médecine sexuelle dont une section fait le point sur les principales classes de médicaments qui peuvent induire des effets sexuels.

Ces principales classes sont:

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), tels que citalopram (Celexa), fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (Floxyfral), paroxétine (Paxil), sertraline (Zoloft)…, ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), tel que venlafaxine (Effexor) sont liés à des troubles sexuels.

Une étude espagnole, a précisé le Pr François Giuliano lors de la présentation du rapport, a constaté des troubles sexuels chez 59,1% des personnes traitées par IRS et IRSNA. Les IRS et IRSNA entraînaient des orgasmes tardifs et des anorgasmies

Les neuroleptiques (antispychotiques)

Les neuroleptiques sont liés à la dysfonction érectile chez l’homme et aux troubles du désir ou de la lubrification chez la femme. Les neuroleptiques qui n’élèvent pas la prolactinémie entraînent moins d’effets secondaires sexuels (de 16 à 27 %).

Les anti-épileptiques (anti-convulsivants)

Les anti-épileptiques (dont certains sont utilisés comme stabilisateurs de l’humeur dans le traitement du trouble bipolaire) peuvent entraîner une diminution ou une perte du désir sexuel et d’excitabilité ainsi qu’une anorgasmie.

Les antiparkinsoniens

Les antiparkinsoniens à l’action dopaminergique sont parfois à l’origine d’une désinhibition et d’une hypersexualité.

Les analgésiques opiacés ou opioïdes

Les analgésiques opiacés ou opioïdes sont parfois responsables d’une diminution du désir.

Les anti-hypertenseurs

Les anti-hypertenseurs (traitement de l’hypertension) de la classe des diurétiques thiazidiques sont liés à la dysfonction érectile. Une revue de la littérature a aussi montré des effets sur la sexualité de la classe des bêtabloquants.

Les traitements de l’hypertrophie bénigne et du cancer de la prostate

Si les 1-bloquants n’altèrent pas la libido, certains d’entre eux peuvent être à l’origine de troubles de l’éjaculation. Les inhibiteurs de la 5 réductase (finastéride, dutastéride) sont responsables de troubles de l’éjaculation, de dysfonction érectile et d’une diminution de la libido. La combinaison des 2 traitements augmente les effets secondaires.

En ce qui concerne le traitement du cancer de la prostate, "la majorité des hommes sous castration chimique rapportent une baisse de leur libido".

Autres

Le médicament antidouleur Tramadol aurait un effet sur l’éjaculation.
Le tamoxifène, utilisé pour le traitement du cancer du sein, affecterait aussi la sexualité.

Contraceptifs oraux

Mentionnons que n’ont pas été intégrés à cette liste les contraceptifs oraux.

Plusieurs études ont cependant montré des effets importants sur la sexualité qui peuvent constituer un inconvénient majeur à leur utilisation.

Références : Psychomédia.qc.ca, Medscape, URO France (rapport du congrès sur la médecine sexuelle), Association Française d’Urologie (AFU)