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Face au constat d’une très faible part des chimiothérapies réalisées à ce jour à domicile, la Fédération des prestataires de santé à domicile (FédéPSAD), dans le cadre de sa plateforme de propositions présidentielles, « Osons le domicile » et en association avec la Fédération nationale des infirmiers (FNI), avait proposé que soient examinés les conditions d’une mise en œuvre plus volontaire de protocoles de traitements anticancéreux injectables à domicile.

Une première réunion de travail s’est tenue le 19 avril, sous l’égide de la Direction générale de l’offre de soins, avec l’ensemble des parties prenantes : INCA, UNICANCER, FHP, FEHAP, FNEHAD, Assurance maladie, prestataires de santé à domicile (PSAD) et infirmiers libéraux (IDEL) pour examiner les propositions formulées et entendre les positions de chacun.

Les prestataires de santé à domicile et infirmiers libéraux ont rappelé qu’ils étaient déjà fortement impliqués dans la mise en œuvre des chimiothérapies injectables à domicile que ce soit directement, dans le cadre des réseaux de soins ou en sous-traitance de structures de HAD. Le cadre réglementaire de coopération avec les établissements de santé, la nouvelle facturation à la LPP « PERFADOM » et la nomenclature des actes infirmiers permettent cette mise en œuvre.

Celle-ci ne concerne cependant que quelques protocoles parmi tous ceux qui seraient possibles à domicile

Les infirmiers libéraux et les prestataires de santé à domicile partagent donc largement le constat fait par le ministère de la santé et par la haute autorité de santé sur la trop faible part de chimiothérapies injectables à domicile, alors qu’elles représentent un indéniable bénéfice pour les patients et qu’elles contribueraient à une meilleure allocation des ressources, dans la droite ligne du « virage ambulatoire » prévu dans la stratégie nationale de santé.

A leurs yeux, l’offre complémentaire constituée de l’HAD d’une part et du binôme infirmiers libéraux et prestataires de santé à domicile d’autre part doit pouvoir être davantage mobilisée dans cet objectif.

Les prestataires de santé à domicile et infirmiers libéraux ont ainsi réaffirmé leur totale disponibilité pour travailler sur les conditions d’un plus fort développement des chimiothérapies à domicile. Cela passe à leurs yeux par les actions suivantes :

  • Affirmer une volonté politique claire de développer la chimiothérapie à domicile en s’appuyant d’une part sur l’HAD si la situation l’exige et d’autre part sur les offreurs de soins complémentaires que sont les IDEL avec les PSAD.
  • Bien préciser les protocoles qui pourraient être mis en œuvre intégralement à domicile en définissant clairement et de manière concertée les indicateurs d’une bonne orientation des patients.
  • Compléter le cadre de la mise en œuvre et notamment les conditions du transport des médicaments et de la récupération des déchets (DASRI et médicaments)

Les échanges au ministère ont conclu sur la nécessité de travailler sur les protocoles ; la DGOS a demandé à cette fin à l’INCA de faire le point sur ces sujets.

De prochaines réunions sont prévues qui en associant tous les acteurs peuvent permettre d’avancer de manière constructive dans un sens positif pour les patients et pour le système dans son ensemble.

La FNI et la Fédé PSAD se félicitent de ces premières avancées et renouvellent leur engagement dans ces travaux.

Changement de paradigme nutritionnel

chez les cardiologistes à Davos

 

La conférence de cardiologie à Davos en Suisse le 12 février 2017, en cliquant ici.

Il y aura probablement un avant et un après cette date.

Durant les 22 minutes de l’intervention du Docteur Salim Yusuf, président de la World Heart Federation, on assiste véritablement à un changement de paradigme !

  • Plus l’alimentation est riche en glucides et pauvre en lipides et plus vous augmentez votre risque cardiovasculaire.
  • Les graisses saturées ne sont pas notre ennemi.
  • Le cholestérol n’est pas notre ennemi.
  • Il faudrait plutôt augmenter la consommation de sodium (sel).
  • Mangez des œufs ! c’est bon pour vous !
  • Ancel Keys et l’étude des 7 pays sont une escroquerie !
  • Nina Teicholz avait raison !
Bref, il faut vraiment écouter et voir cette vidéo pour le croire !
Un véritable virage à 180° qui devrait faire grincer des dents tellement la révolution est importante…

Suite à une autosaisine, l’Anses publie ce jour son avis relatif à l’évaluation de l’innocuité et de l’efficacité des carafes filtrantes.

Les données actuellement disponibles ne mettent pas en évidence un risque pour la santé du consommateur. L’Agence conclut toutefois que l’usage de carafes filtrantes peut conduire au relargage de différents contaminants (ions argent, sodium, potassium, ammonium) dans l’eau de boisson, à un abaissement du pH, voire à une altération de la qualité microbiologique de l’eau.

Elle émet donc des recommandations concernant l’amélioration des protocoles d’essais normalisés existants définissant les exigences de performance et d’innocuité attendues des carafes filtrantes.

Elle recommande aux utilisateurs de respecter la notice d’utilisation des carafes, notamment pour leur usage et leur nettoyage et pour la conservation de l’eau filtrée. Elle rappelle également que les carafes filtrantes ne sont pas conçues pour rendre potable une eau qui ne le serait pas et sont uniquement destinées à être utilisées avec de l’eau destinée à la consommation humaine (EDCH) distribuée au robinet des utilisateurs.

 

Les carafes filtrantes sont des appareils de traitement d’eau à domicile devant exclusivement être utilisés avec de l’eau destinée à la consommation humaine (EDCH). Elles ne sont donc pas conçues pour rendre potable une eau qui ne le serait pas. L’amélioration des qualités organoleptiques de l’eau (goût de chlore notamment), l’élimination du calcaire ou de certains métaux comme le plomb font partie des revendications des fabricants de carafes filtrantes. 20 % des foyers français seraient équipés d’une carafe filtrante.

Compte tenu de signalements de libération de substances indésirables dans l’eau par ces dispositifs auprès de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), de questions posées sur leur innocuité et leur efficacité, et des articles publiés dans la presse, l’Anses s’est autosaisie afin d’évaluer l’innocuité et l’efficacité des carafes filtrantes.

L’expertise de l’Agence porte sur les systèmes domestiques (carafes et bouteilles filtrantes), non nomades, utilisés avec l’EDCH délivrée au robinet et non raccordés de façon permanente au réseau de distribution d’EDCH. Ainsi, les gourdes filtrantes destinées à un seul usager et pouvant être portées à la bouche, les filtres sous évier ou installés sur le robinet qui sont des installations fixes, les systèmes de filtration commercialisés pour la désinfection de l’eau à domicile en situation d’urgence ou à destination des voyageurs sont exclus du champ de l’expertise.

 

Les recommandations de l’Agence

L’usage de carafes filtrantes peut conduire au relargage de différents contaminants (ions argent, sodium, potassium, ammonium) dans l’eau de boisson, à un abaissement du pH, voire à une altération de la qualité microbiologique de l’eau. Toutefois, les données actuellement disponibles ne permettent pas de mettre en évidence un risque pour la santé du consommateur.

Par ailleurs, même si les résultats disponibles montrent que la plupart des carafes filtrantes respectent les préconisations des normes concernant la diminution de l’odeur, la saveur, des concentrations en chlore, plomb et cuivre, ces données ne permettent pas d’évaluer l’efficacité réelle de toutes les carafes filtrantes commercialisées. L’Agence considère que les revendications d’efficacité devraient systématiquement être vérifiées par des essais normalisés et les pourcentages de réduction des paramètres testés observés devraient figurer sur les emballages et/ou notices d’utilisation des cartouches filtrantes.

L’Agence formule des propositions afin d’améliorer les protocoles d’essais normalisés existants relatifs à l’innocuité et à l’efficacité des carafes filtrantes. Elle recommande que des essais préliminaires en laboratoire soient réalisés afin de vérifier la faisabilité de ses recommandations.

L’Agence insiste sur la nécessité d’informer les utilisateurs concernant les restrictions ou précautions d’usage au regard des effets observés sur la qualité de l’eau filtrée. Ainsi, elle recommande aux utilisateurs de :

  • respecter le mode d’emploi et les éventuelles restrictions ou précautions d’usage : nettoyage de la carafe, remplacement régulier de la cartouche, mise en contact de l’eau filtrée avec certains ustensiles en métal ou en céramique particulièrement lorsque l’eau est chauffée, alimentation des nourrissons, consultation d’un médecin pour les personnes suivant un régime alimentaire contrôlé notamment pauvre en sodium ou potassium ;
  • conserver la carafe filtrante et son eau au réfrigérateur et consommer l’eau filtrée rapidement, idéalement dans les 24 heures après filtration ;
  • porter une attention particulière aux revendications d’efficacité des carafes affichées par les fabricants (affichage des paramètres pour lesquels la conformité à la norme a été vérifiée).

 

L’Agence recommande que l’eau filtrée respecte les limites ou références de qualité définies dans la réglementation relative aux EDCH. Concernant notamment l’argent, même si les concentrations observées dans l’eau filtrée ne dépassent pas la valeur guide dans l’eau de 100 µg/L établie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Agence recommande que cette valeur soit examinée au regard des données toxicologiques récentes et souligne la nécessité de considérer le rapport bénéfice/risque de l’utilisation de l’argent pour ce type d’usage.

Enfin, l’Agence rappelle que les matériaux constitutifs des carafes, bouteilles et cartouches filtrantes doivent satisfaire à la réglementation relative aux matériaux en contact avec les aliments (MCDA). Elle rappelle l’obligation faite aux industriels de s’assurer que les MCDA ne relarguent pas dans les eaux filtrées des éléments en quantité susceptible de présenter un danger pour la santé humaine, d’entraîner une modification inacceptable de la composition de l’eau filtrée ou d’altérer ses propriétés organoleptiques. Enfin, l’Agence attire l’attention des consommateurs sur les produits proposés à la vente en ligne, qui peuvent ne pas être conformes à la réglementation européenne et souligne la nécessité d’un contrôle de conformité de ces produits par l’autorité publique.

L’étude ProtecT du NEJM a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate.

Autant de critères indispensables pour décider du choix thérapeutique avec un patient éclairé.

Pronostic à 10 ans du cancer localisé de la prostate pris en charge par chirurgie, radiothérapie ou surveillance rapprochée, risques d’effets indésirables, vécu et qualité de vie des patients.
10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. The ProtecT Study Group. N Engl J Med 2 016 ; 375 : 1 415-24
& 2 016 ; 375 : 1 425-37.

 

CONTEXTE

L’efficacité comparative des différentes alternatives thérapeutiques du cancer localisé de la prostate (CLIP) est controversée.

Ces cancers évoluent souvent sur une très longue période et les patients décèdent d’autres causes.

Par ailleurs, les différents traitements proposés ont des conséquences urinaires, sexuelles et intestinales délétères susceptibles d’altérer sérieusement la qualité de vie des patients.

⇒ Deux essais avaient comparé la prostatectomie radicale à l’absence d’intervention. Le premier a montré une réduction de la mortalité spécifique à 6 ans (sans réduction de la mortalité totale) (1), puis une réduction de la mortalité totale à 18 ans (2). Le second n’a montré aucune différence de mortalité après 12 ans de suivi (3). Cependant, ces essais n’avaient pas utilisé les techniques thérapeutiques les plus modernes, ni évalué la radiothérapie, ni les conséquences des différentes interventions, ni la qualité de vie des patients (1-3).

OBJECTIFS

⇒ Comparer l’efficacité de la chirurgie, de la radiothérapie associée à une hormonothérapie adjuvante et de la surveillance rapprochée sans traitement chez les patients atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA.

⇒ Comparer les conséquences post-traitement de ces trois stratégies selon les patients « Patient reported outcomes » (PRO) et leur qualité de vie.

 

MÉTHODE

⇒ Essai randomisé en ouvert comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe (+ hormonothérapie adjuvante) et l’absence de traitement sous couvert d’une surveillance rapprochée fondée sur le taux de PSA. Le critère de jugement principal était la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou à son traitement à 10 ans. Les critères secondaires étaient la progression de la maladie, l’apparition de métastases et la mortalité totale. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel.

⇒ Pour les PRO et l’évaluation de la qualité de vie, les patients ont rempli des questionnaires avant la randomisation, puis à 6 mois, 1 an, puis tous les ans, pendant 6 ans, après la fin du traitement assigné. Ces questionnaires validés portaient sur les fonctions urinaires, sexuelles et intestinales (questionnaire EPIC4), sur l’anxiété et la dépression (échelles HADS), et enfin sur la qualité de vie globale (SF-12) et spécifique au cancer de la prostate (EORTC QLQ-C30).

RÉSULTATS

⇒ Parmi 2 664 patients éligibles atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA, 1 643 ont accepté d’être randomisés (prostatectomie = 553, radiothérapie = 545, surveillance = 545). Le taux de perdus de vue a été de 1 % (n = 14), mais le statut vital était connu pour tous les patients à la fin du suivi. À l’inclusion, les caractéristiques des 3 groupes étaient similaires : âge = 62 ans, caucasiens = 99 %, PSA = 4,8 ng/ml, score de Gleason = 6 ou 7 pour 97 % des patients.

⇒ Au cours de l’essai, 71 % des patients assignés à la chirurgie ont effectivement été opérés, 74 % de ceux assignés à la radiothérapie l’ont reçue, et 88 % de ceux assignés à la surveillance le sont restés.
Sur le critère principal, la mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9 % dans le groupe prostatectomie, 0,7 % dans le groupe radiothérapie, et 1,5 % dans le groupe surveillance : p = 0,48. Il n’y a pas eu de différence sur la mortalité totale (entre 10,1 % et 10,9 % selon les groupes, p = 0,87).

Un peu plus de 8 % des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie versus 20,6 % dans le groupe surveillance : p = 0,001. Enfin, 2,3 % et 2,9 % des patients ont développé des métastases dans les groupes chirurgie et radiothérapie respectivement, versus 6 % dans le groupe surveillance : p = 0,004.
Pour les PRO et de la qualité de vie, plus de 85 % des patients ont rempli la majorité des questionnaires pendant 6 ans dans les 3 groupes.

Sur l’incontinence urinaire, la prostatectomie avait l’effet négatif le plus important comparativement aux deux autres groupes. Par exemple, le taux d’utilisation d’un nombre de couches ≥ 1/jour à 6 mois était de 46 % dans le groupe prostatectomie, versus 4 à 5 % dans les deux autres groupes
(p < 0,001). À 6 ans, il était de 17 % dans ce groupe, versus 4 % dans le groupe radiothérapie et 8 % dans le groupe surveillance (p < 0,001).

Sur la fonction sexuelle, la prostatectomie a également été le traitement le plus délétère versus les deux autres groupes. Par exemple, à la randomisation, 61 % des patients de chaque groupe déclaraient avoir une érection suffisamment ferme pour avoir une relation sexuelle « normale ». À six mois, ce taux est passé à 52 % dans le groupe surveillance, 22 % dans le groupe radiothérapie et 12 % dans le groupe prostatectomie : p < 0,001. Cette différence significative a diminué mais a persisté pendant 6 ans, accompagnée d’une altération significative de la qualité de vie sexuelle spécifique.

⇒ Sur les troubles intestinaux (incontinence, rectorragies), la radiothérapie a été significativement plus délétère que la prostatectomie ou la surveillance pendant 6 ans : p < 0,001.

⇒ Enfin, en termes de qualité de vie globale (SF-12 physique et mentale), d’anxiété et de dépression (échelles HADS), il n’y a pas eu de différence significative entre les trois groupes.

COMMENTAIRES

Financé par le système de santé britannique, le programme ProtecT est pertinent et très original.

Pertinent, car il répond à la question du traitement du cancer localisé de la prostate le plus efficace en termes de mortalité.

Original, car il a couplé l’éventuel bénéfice en termes de mortalité aux conséquences des traitements et à la qualité de vie des patients dans un essai randomisé comparatif direct, ce qui est très rare. Ses résultats sont fondés sur une méthode et une analyse statistique rigoureuses et solides malgré les difficultés à suivre plus de 1 600 patients pendant 10 ans.

⇒ Côté cancer, ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement en termes de mortalité liée au CLIP et de mortalité totale. Au passage, la mortalité à 10 ans du CLIP dans le groupe « témoin » sans traitement n’a été que de 1,5 %. En revanche, il y a eu une augmentation significative de la progression de la maladie (20,6 % vs 8 %, NNT = 8) et de l’apparition de métastases dans le groupe surveillance (6 % vs 3 %, NNT = 34).

Côté patients, la prostatectomie radicale a multiplié par 10 (NNH = 3) le risque d’incontinence urinaire à 6 mois et par 2 à 6 ans (NNH = 12). Elle a divisé par 4 (NNH = 3) la possibilité à 6 mois d’avoir une érection suffisante pour un rapport sexuel « normal » et par 2 à 6 ans (NNH = 8). Par ailleurs, la radiothérapie a significativement augmenté le risque d’incontinence fécale (NNT = 240) et de rectorragies à 6 ans (NNH = 24).

⇒ Malgré tous ces inconvénients désagréables dans la vie quotidienne, il n’y a pas eu davantage d’anxiété et de dépression dans les groupes traités, ni d’altération de la qualité de vie globale, ce qui témoigne de l’extraordinaire capacité d’adaptation des patients.

⇒ Le fidèle lecteur généraliste de cette rubrique peut légitimement s’interroger sur l’intérêt du programme ProtecT pour sa pratique quotidienne. Il a raison car, dans la majorité des cas, ce n’est pas lui qui assume la présentation du ratio bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques disponibles pour un patient atteint de CLIP (c’est plutôt l’urologue qui devrait le faire). Cependant, le patient pourrait poser des questions à son médecin traitant.

⇒ Le rédacteur habituel de cette rubrique a choisi ProtecT, car ses résultats argumentent idéalement et scientifiquement le concept de la décision médicale partagée avec le patient.

Le discours loyal et honnête à l’égard du patient pourrait être le suivant :

« Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les
dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8 % à 20 % pour le premier et de 2 % à 6 % pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire pendant 6 ans passe de 8 % à 17 %, et celui que vous soyez impuissant de 16 % à 30 %. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous soyez incontinent pour vos selles pendant 6 ans passe de 13 % à 15 % et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ».

⇒ Devant ce tableau factuel, QUI doit prendre la décision :

le médecin selon son opinion et ses valeurs,

ou le patient

selon son projet de vie et ses préférences ?

BIBLIOGRAPHIE

1- Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, & al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9.
2- Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, & al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
3- Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, & al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13.
4- Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-905.

 

Source : Le Généraliste n°2784

Gwyneth Paltrow ou Cameron Diaz en sont des adeptes inconditionnelles et attirent les regards sur ce nouveau régime à la mode.

Après le gluten ou le lactose, elles nous invitent à bannir de notre quotidien le sucre, TOUS les sucres !

Une nouvelle tendance qui va même jusqu’à conquérir la pâtisserie, et des chefs stars comme Christophe Michalak.

Manger sans sucre : est-ce trop radical, est-ce trop excessif ou au contraire, serait-ce la clé de notre équilibre ?

Découvrez-le sans plus attendre

Extrait de « 50’inside l’actu » diffusé le 4 mars 2017:

 

http://www.tf1.fr/tf1/50-mn-inside/videos/demain-a-une-regime-sucre.html

«Plus l’utilisateur passe de temps sur Facebook, selon l’université de l’Utah Valley,

plus « il a l’impression que ses amis ont une vie formidable ».

Conséquence :

il perçoit la sienne comme insipide, ce qui le rend triste et insatisfait.»

« La pureté du cœur ne se voit pas, et ne peut pas se donner à voir.

La pureté du cœur échappe totalement au pouvoir humain qui voudrait la manifester : montrer la pureté est une tâche impossible, une entreprise ratée d’avance parce qu’en faisant cela, on ne peut manquer de faire soi-même écran à la pureté. »

 

Mt 6, 1-6.16-18

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