dépression


L’étude ProtecT du NEJM a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate.

Autant de critères indispensables pour décider du choix thérapeutique avec un patient éclairé.

Pronostic à 10 ans du cancer localisé de la prostate pris en charge par chirurgie, radiothérapie ou surveillance rapprochée, risques d’effets indésirables, vécu et qualité de vie des patients.
10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. The ProtecT Study Group. N Engl J Med 2 016 ; 375 : 1 415-24
& 2 016 ; 375 : 1 425-37.

 

CONTEXTE

L’efficacité comparative des différentes alternatives thérapeutiques du cancer localisé de la prostate (CLIP) est controversée.

Ces cancers évoluent souvent sur une très longue période et les patients décèdent d’autres causes.

Par ailleurs, les différents traitements proposés ont des conséquences urinaires, sexuelles et intestinales délétères susceptibles d’altérer sérieusement la qualité de vie des patients.

⇒ Deux essais avaient comparé la prostatectomie radicale à l’absence d’intervention. Le premier a montré une réduction de la mortalité spécifique à 6 ans (sans réduction de la mortalité totale) (1), puis une réduction de la mortalité totale à 18 ans (2). Le second n’a montré aucune différence de mortalité après 12 ans de suivi (3). Cependant, ces essais n’avaient pas utilisé les techniques thérapeutiques les plus modernes, ni évalué la radiothérapie, ni les conséquences des différentes interventions, ni la qualité de vie des patients (1-3).

OBJECTIFS

⇒ Comparer l’efficacité de la chirurgie, de la radiothérapie associée à une hormonothérapie adjuvante et de la surveillance rapprochée sans traitement chez les patients atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA.

⇒ Comparer les conséquences post-traitement de ces trois stratégies selon les patients « Patient reported outcomes » (PRO) et leur qualité de vie.

 

MÉTHODE

⇒ Essai randomisé en ouvert comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe (+ hormonothérapie adjuvante) et l’absence de traitement sous couvert d’une surveillance rapprochée fondée sur le taux de PSA. Le critère de jugement principal était la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou à son traitement à 10 ans. Les critères secondaires étaient la progression de la maladie, l’apparition de métastases et la mortalité totale. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel.

⇒ Pour les PRO et l’évaluation de la qualité de vie, les patients ont rempli des questionnaires avant la randomisation, puis à 6 mois, 1 an, puis tous les ans, pendant 6 ans, après la fin du traitement assigné. Ces questionnaires validés portaient sur les fonctions urinaires, sexuelles et intestinales (questionnaire EPIC4), sur l’anxiété et la dépression (échelles HADS), et enfin sur la qualité de vie globale (SF-12) et spécifique au cancer de la prostate (EORTC QLQ-C30).

RÉSULTATS

⇒ Parmi 2 664 patients éligibles atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA, 1 643 ont accepté d’être randomisés (prostatectomie = 553, radiothérapie = 545, surveillance = 545). Le taux de perdus de vue a été de 1 % (n = 14), mais le statut vital était connu pour tous les patients à la fin du suivi. À l’inclusion, les caractéristiques des 3 groupes étaient similaires : âge = 62 ans, caucasiens = 99 %, PSA = 4,8 ng/ml, score de Gleason = 6 ou 7 pour 97 % des patients.

⇒ Au cours de l’essai, 71 % des patients assignés à la chirurgie ont effectivement été opérés, 74 % de ceux assignés à la radiothérapie l’ont reçue, et 88 % de ceux assignés à la surveillance le sont restés.
Sur le critère principal, la mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9 % dans le groupe prostatectomie, 0,7 % dans le groupe radiothérapie, et 1,5 % dans le groupe surveillance : p = 0,48. Il n’y a pas eu de différence sur la mortalité totale (entre 10,1 % et 10,9 % selon les groupes, p = 0,87).

Un peu plus de 8 % des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie versus 20,6 % dans le groupe surveillance : p = 0,001. Enfin, 2,3 % et 2,9 % des patients ont développé des métastases dans les groupes chirurgie et radiothérapie respectivement, versus 6 % dans le groupe surveillance : p = 0,004.
Pour les PRO et de la qualité de vie, plus de 85 % des patients ont rempli la majorité des questionnaires pendant 6 ans dans les 3 groupes.

Sur l’incontinence urinaire, la prostatectomie avait l’effet négatif le plus important comparativement aux deux autres groupes. Par exemple, le taux d’utilisation d’un nombre de couches ≥ 1/jour à 6 mois était de 46 % dans le groupe prostatectomie, versus 4 à 5 % dans les deux autres groupes
(p < 0,001). À 6 ans, il était de 17 % dans ce groupe, versus 4 % dans le groupe radiothérapie et 8 % dans le groupe surveillance (p < 0,001).

Sur la fonction sexuelle, la prostatectomie a également été le traitement le plus délétère versus les deux autres groupes. Par exemple, à la randomisation, 61 % des patients de chaque groupe déclaraient avoir une érection suffisamment ferme pour avoir une relation sexuelle « normale ». À six mois, ce taux est passé à 52 % dans le groupe surveillance, 22 % dans le groupe radiothérapie et 12 % dans le groupe prostatectomie : p < 0,001. Cette différence significative a diminué mais a persisté pendant 6 ans, accompagnée d’une altération significative de la qualité de vie sexuelle spécifique.

⇒ Sur les troubles intestinaux (incontinence, rectorragies), la radiothérapie a été significativement plus délétère que la prostatectomie ou la surveillance pendant 6 ans : p < 0,001.

⇒ Enfin, en termes de qualité de vie globale (SF-12 physique et mentale), d’anxiété et de dépression (échelles HADS), il n’y a pas eu de différence significative entre les trois groupes.

COMMENTAIRES

Financé par le système de santé britannique, le programme ProtecT est pertinent et très original.

Pertinent, car il répond à la question du traitement du cancer localisé de la prostate le plus efficace en termes de mortalité.

Original, car il a couplé l’éventuel bénéfice en termes de mortalité aux conséquences des traitements et à la qualité de vie des patients dans un essai randomisé comparatif direct, ce qui est très rare. Ses résultats sont fondés sur une méthode et une analyse statistique rigoureuses et solides malgré les difficultés à suivre plus de 1 600 patients pendant 10 ans.

⇒ Côté cancer, ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement en termes de mortalité liée au CLIP et de mortalité totale. Au passage, la mortalité à 10 ans du CLIP dans le groupe « témoin » sans traitement n’a été que de 1,5 %. En revanche, il y a eu une augmentation significative de la progression de la maladie (20,6 % vs 8 %, NNT = 8) et de l’apparition de métastases dans le groupe surveillance (6 % vs 3 %, NNT = 34).

Côté patients, la prostatectomie radicale a multiplié par 10 (NNH = 3) le risque d’incontinence urinaire à 6 mois et par 2 à 6 ans (NNH = 12). Elle a divisé par 4 (NNH = 3) la possibilité à 6 mois d’avoir une érection suffisante pour un rapport sexuel « normal » et par 2 à 6 ans (NNH = 8). Par ailleurs, la radiothérapie a significativement augmenté le risque d’incontinence fécale (NNT = 240) et de rectorragies à 6 ans (NNH = 24).

⇒ Malgré tous ces inconvénients désagréables dans la vie quotidienne, il n’y a pas eu davantage d’anxiété et de dépression dans les groupes traités, ni d’altération de la qualité de vie globale, ce qui témoigne de l’extraordinaire capacité d’adaptation des patients.

⇒ Le fidèle lecteur généraliste de cette rubrique peut légitimement s’interroger sur l’intérêt du programme ProtecT pour sa pratique quotidienne. Il a raison car, dans la majorité des cas, ce n’est pas lui qui assume la présentation du ratio bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques disponibles pour un patient atteint de CLIP (c’est plutôt l’urologue qui devrait le faire). Cependant, le patient pourrait poser des questions à son médecin traitant.

⇒ Le rédacteur habituel de cette rubrique a choisi ProtecT, car ses résultats argumentent idéalement et scientifiquement le concept de la décision médicale partagée avec le patient.

Le discours loyal et honnête à l’égard du patient pourrait être le suivant :

« Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les
dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8 % à 20 % pour le premier et de 2 % à 6 % pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire pendant 6 ans passe de 8 % à 17 %, et celui que vous soyez impuissant de 16 % à 30 %. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous soyez incontinent pour vos selles pendant 6 ans passe de 13 % à 15 % et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ».

⇒ Devant ce tableau factuel, QUI doit prendre la décision :

le médecin selon son opinion et ses valeurs,

ou le patient

selon son projet de vie et ses préférences ?

BIBLIOGRAPHIE

1- Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, & al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9.
2- Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, & al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
3- Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, & al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13.
4- Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-905.

 

Source : Le Généraliste n°2784

Burn-out: raccourci pour définir

un diagnostic de

dépression réactionnelle

à un stress intense et prolongé,

lié à une surcharge au travail

et/ou

dans sa vie familiale et ou dans sa vie intrapsychique

(conflit interne)

Viol conjugal : « Je n’arrivais pas à l’exprimer, ce viol »

« Pour moi, le viol, c’est vraiment l’inconnu qui vient, qui vous prend, qui ne vous laisse pas le choix, dans la rue, dans un parking, une cage d’escalier… Au sein d’un couple, c’est ‘être forcée de’. Je n’arrivais pas à l’exprimer, ce viol. »

Aujourd’hui, Vanessa a mis un mot sur les actes qu’elle subissait quotidiennement et accuse son ex-compagnon de viol conjugal.

Conjugal, plus d’un viol sur trois l’est. Un crime reconnu comme tel depuis 1992.

Beaucoup l’ignorent, mais le fait qu’il soit commis sur le conjoint représente même, depuis 2010, une circonstance aggravante, qui porte la peine encourue jusqu’à vingt ans de réclusion.

Un crime banal, mais qui reste tabou : seulement 6% des victimes portent plainte.

Extrait de « Viol à domicile », un reportage à voir dans « Envoyé spécial » le 2 mars 2017.

 

coherence-cardiaque-365-guide-de-coherence-cardiaque-jour-apres-jour

Découvrez ce témoignage révélateur:

« Très émotif et nerveux, c’est avec un certain septicisme que j’ai commencé à pratiquer la cohérence cardiaque, me disant que cette « mode  » me passerait certainement vite.

C’était il y a 6 mois.

J’ai joué le jeu, ai téléchargé au début des vidéos de cohérence sur mon portable afin de m’aider à apprivoiser cette technique aux abords simplissimes, mais demandant finalement un certain entrainement.

Les premiers effets ont été timides avec une très légère amélioration de cette nervosité, mais durable pendant 2 à 3 heures environ.

Je me sentais plus détaché, avec l’impression d’avoir plus de temps pour « analyser » une situation, d’être plus posé, mais pas indifférent.

Fort de ce premier « succés », puisque m’offrant une nouvelle maitrise, j’ai continué à pratiquer au début en programmant sur mon portable une séance toutes les 3 heures (un simple bip de rappel) et ai essayé de coller au maximum à ce planning.

Les effets se sont affirmés avec au bout d’un mois environ un meilleur sommeil, une gestuelle beaucoup moins nerveuse, plus posée, même dans ma façon de parler puisque que ma respiration était plus calme et ample.

J’ai aussi observé une meilleure récupération après le sport (enfin un meilleur retour au calme).

J’ai même eu des compliments de mon entourage proche, notamment lié à mon comportement au volant, car je ne m’énerve plus face aux mauvais conducteurs (ceux qui conduisent moins bien que moi…)

Au final je pratique la cohérence cardiaque 2 à 4 fois par jour en fonction de mes possibilités et c’est franchement…

…enfin essayez ! »

 

Qui est l’auteur ?

Le Dr David O’Hare est l’un des meilleurs spécialistes internationaux de la cohérence cardiaque. Il forme des thérapeutes au sein de l’Institut de médecine intégrée fondé par son ami David Servan-Schreiber. Il est l’auteur de Maigrir par la cohérence cardiaque, (Thierry Souccar Editions, 2008) et co-auteur d’Intuitions (Thierry Souccar Editions, 2011).

 

Source: « Cohérence cardiaque 365 : Guide de cohérence cardiaque jour après jour », du Dr David O’Hare, Thierry Souccar Editions

 

Sachez dénouer les liens toxiques.

Les ouvrages qui s’attaquent au décryptage des mécanismes d’emprise – affective ou psychologique – sont relativement récents.

Mais par les temps qui courent, tout travail accompli qui va dans le sens d’une résolution de cette problématique doit être souligné et encouragé.

Car les phénomènes que recouvre ce type de relation à autrui, marquée par la dialectique domination/soumission, conduisent fréquemment à ce que l’on désigne en psychopathologie sous l’appellation de « meurtre psychique ».

psychotherapie-addiction-sexuelle-dependance-boulimie-f-duval-levesque-psychopraticien-hypnotherapeute-coach-toulouse-tcc-hypnose-mal-etre-emprise-affective-dependanceAlors oui, l’emprise affective peut prendre diverses formes, et se retrouver dans chaque type de relation : professionnelle, familiale, amicale, amoureuse…

Tout attachement peut receler un besoin, parfois inconscient, de dominer l’autre, ou de s’y soumettre.

Si chaque lien est potentiellement une prison, pour autrui et soi-même, comment, alors, prendre conscience de l’emprise et nous en affranchir ?

Parfois, nous rejouons sans le savoir des scénarios de notre passé, dans certaines circonstances, avec un type de personne particulier.

Nous pouvons aussi avoir une fausse idée de nous-mêmes ou de nos capacités, ce qui nous pousse à rester dans les chemins que d’autres balisent à notre place.

Dépendre de l’avis des autres pour se construire, ou contrôler son environnement, peut sembler confortable, mais renoncer à son libre-arbitre et à son propre point de vue engendre de grandes souffrances.

Si nous faisions le pari du courage, de l’inconnu ?

Si nous apprenions à nous faire confiance et à moins attendre des autres ?

Pour celles et ceux, évoqués dans la nouvelle édition de ce livre, qui ont pris le temps d’emprunter cette voie, sortir de l’emprise a été source de joie, de vie et de liberté.

Voici le sommaire:

  • Comment se manifeste l’emprise ?
    • Les fondations de nos impasses
    • Au nom de l’amour : quand famille rime avec prison
    • L’existence verrouillée Quand le modèle du couple parental se répète
  • Comment naissent et grandissent les emprises
    • La capture : mettre la main sur l’autre
    • La reddition : se laisser séduire et convaincre
    • La maîtrise : maintenir son emprise
    • L’emprise entretenue, de part et d’autre
    • « C’est plus fort que moi » : rester dans l’emprise
  • Comment sortir d’une relation d’emprise ?
    • Accepter la réalité telle qu’elle est
    • Ne plus se sacrifier et ne plus se laisser faire
    • Trouver le courage d’accepter l’inconnu

 

Qui sont les deux auteurs ?

Saverio Tomasella est psychanalyste, docteur en sciences humaines, fondateur du Centre d’Études et de Recherches en Psychanalyse. Il a obtenu le prix Nicolas Abraham et Maria Torok 2012 pour son livre Renaître après un traumatisme, paru aux éditions Eyrolles.

Barbara Ann Hubert est psychanalyste, membre de l’Association Européenne Nicolas Abraham et Maria Torok.

 

Source: « L’emprise affective. Sortir de sa prison« , de S. Tomasella et B.A. Hubert, éditions Eyrolles

Peut-être

la fatigue d’être soi ? 

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