mort


Le magazine d’investigation de France 2 s’est intéressé aux méthodes managériales de sociétés qui s’avèrent dangereuses pour les équipes.

Deux cent cinquante colis par heure, soit un toutes les quatorze secondes. L’équivalent de six voitures soulevées par jour !

Des journées de travail que même Charles Dickens n’aurait pas osé dépeindre. Il s’agit pourtant du quotidien des salariés des entrepôts du géant allemand de la distribution, Lidl.

Là où, pour sa rentrée, « Cash investigation » a choisi de mener l’enquête.

Derrière le succès de ces deux entreprises, se cachent parfois des méthodes de management ravageuses.

Images et témoignages décrivent avec précision comment ces enseignes réduisent leurs employés à l’état de « semi-machines ».

Ainsi que dans l’arrière-boutique d’une autre grande entreprise, celle de téléphonie mobile Free.

-> Chez Free, c’est plutôt chacun sa tâche, mais surtout pas de vagues. Au risque de se retrouver sur la liste noire des employés les plus récalcitrants.

Pour le fleuron français de l’Internet et de la téléphonie, un employé récalcitrant, c’est celui qui débraye. Comprenez : qui exerce son droit de grève.

Après trois heures de débrayage cumulées, le salarié risque son poste. Dans un centre d’appels en région parisienne, leur nombre a été divisé par deux en un an. Un chantage à l’emploi que Free exerce aussi au Maroc où elle emploie 1 800 personnes. En avril 2012, un centre d’appels de Casablanca s’est mis en grève pour protester contre ses conditions de travail et pour l’ouverture d’un syndicat. Parmi les contestataires, plusieurs ont été licenciés.

L’enquête chez Free auprès des salariés employés dans les centres d’appels, ceux que Xavier Niel appelle les « ouvriers du XXIe siècle », met en exergue une répression du droit de grève et du droit syndical, notamment au Maroc.

« (…) qu’il a travaillé chez Mobipel en région parisienne, un centre d’appels qui est une filiale à 100% de Free. Fin 2014, des salariés ont fait un débrayage de trois heures. Par la suite, il lui a été demandé de faire une liste de ceux qui avaient débrayé et de les transmettre à la direction. Pour ces derniers, il leur sera quasiment impossible d’évoluer vers des postes à responsabilité. D’autant que la directrice des centres d’appels de Free a envoyé un mail aux représentants syndicaux où elle va leur dire que désormais, le site est considéré comme sensible et qu’ils vont arrêter les recrutements. Pendant quelques mois, les recrutements vont s’arrêter et les effectifs mois après mois vont fondre. Trois ans plus tard, les effectifs ont été divisés par deux », raconte Sophie Le Gall qui a fait une demande d’interview de Xavier Niel auprès du service de presse d’Iliad. « Hélas il n’a pas accepté », déclare-t-elle. C’est donc Maxime Lombardini, le numéro 2 de Free qui a accepté de répondre ce soir aux questions d’Elise Lucet.

-> Lidl et ses 1 530 enseignes en France sont sortis du hard-discount en bouleversant le fonctionnement de leurs magasins comme celui des entrepôts.

« Dans cet univers ultra-concurrentiel de la grande distribution, des entreprises comme Lidl mettent en place des nouvelles façons de travailler pour augmenter la productivité des salariés. Avec le système de caisses à triple scannage, une caissière doit passer 30 articles par minute et la question qu’on doit se poser, c’est à quel prix? Quand vous scannez des produits toute la journée, les risques de contracter des TMS (Troubles musculo-squelettiques) sont très forts. Au début de l’enquête, on a réussi à se procurer un rapport commandé par le comité d’entreprise qui scrute tous les éléments chiffrés chez Lidl. Un chiffre nous a particulièrement frappés : en 5 ans, Lidl a licencié plus de 2.200 salariés pour inaptitude au travail avec seulement 22 reclassements. Comment est-ce qu’on fait pour arriver à un chiffre aussi élevé et pourquoi Lidl ne reclasse pas ses salariés ? Or, une partie d’entre eux sont devenus inaptes au travail. Des caissières nous ont raconté la difficulté de retrouver du travail quand on a le poignet qui lâche ou les cervicales totalement abîmées. Qu’est-ce qu’on fait après ? Qu’est-ce qu’on fait de ces salariés qui ont été usés par le travail ? »

« O.K., 2-3, répétez », tel est le dialogue qui revient en boucle, par une oreillette, entre un préparateur de commandes Lidl et… le logiciel informatique. Celui-ci, considéré par l’entreprise comme un GPS permettant des gains de productivité, est plutôt vu par les salariés comme un enfer. Il faut dire que c’est leur seule interaction de la journée, pour éviter de les détourner de la cadence qui leur est imposée.

L’équipe de Cash Investigation a infiltré un journaliste dans un entrepôt qui a travaillé pendant cinq semaines au rythme du management Lidl.

« L’idée, c’était vraiment de pouvoir comprendre ce qu’était ce métier de préparateur de commandes. Ce sont principalement des hommes qui toute la journée portent les colis qui vont être acheminés dans les magasins. Ce qui nous a permis de vraiment comprendre ce métier. Chez Lidl, les préparateurs travaillent avec une commande vocale. Sept heures par jour, vous avez un casque sur la tête qui vous dicte ce que vous devez porter, dans quel rayon vous devez aller et toute la journée, vous échangez avec cette machine, répétant jusqu’à 3.600 fois le mot « ok », sachant que le salarié n’a le droit qu’à 47 mots pour répondre à cette commande vocale. Nous, ce qu’on voulait, c’était vivre de manière subjective ce travail. On a vu des études menées par des chercheurs qui s’inquiètent de ces méthodes de travail, qui certes augmentent la productivité dans les entrepôts, mais il y a un effet de robotisation sur les salariés, une déshumanisation du travail. Lidl nous avait assuré qu’il n’y avait pas d’objectifs de cadence à tenir et on découvre une toute autre réalité quand on se fait embaucher chez Lidl. Il y a une forme d’isolement du salarié qui est toute la journée en contact avec cette commande vocale, sans pouvoir échanger avec ses collègues ».

Ce système a été mis place en 2012, lorsque l’enseigne est sortie de son modèle hard discount en France, un positionnement qui ne rapportait plus assez de parts de marché après vingt ans de croissance ininterrompue. Il fallait alors impérativement réagir. Et de quelle manière…

Déjà connue pour la polyvalence à outrance de ses caissiers, qui entre deux clients enfilent le costume de magasinier pour faire de la mise en rayons, Lidl semble aller encore plus loin pour gagner en productivité. Poussant même certains de ses salariés au suicide. Comme Yannick. Cet agent de maîtrise de 33 ans s’est donné la mort en juin 2015 dans son entrepôt, près d’Aix-en-Provence, alors qu’il assumait seul depuis plusieurs semaines le travail de trois personnes.

-> Selon l’enquête « Parlons travail », réalisée par la CFDT auprès de plus de 200 000 travailleurs, les chiffres sont alarmants :

  • un quart des salariés vont travailler avec la boule au ventre, plus d’un tiers affirment avoir fait un burn-out, et 43 % ressentent des douleurs à cause de leur métier.

Ce numéro de « Cash investigation » met subtilement en lumière les abus du lean management, qui vise à la participation de l’ensemble des employés d’une entreprise à la lutte contre le gaspillage, en chassant tout ce qui produit de la « non-valeur ajoutée » (méthode née au sein des usines Toyota dans les années 1970).

On regrette cependant le trop-plein de mise en scène qui, sur un tel sujet, dénature parfois la gravité du propos.

Travail, ton univers impitoyable, de Sophie Le Gall (Fr., 2017, 120 min). France 2, mardi 26 septembre à 21 heures

Sources: lemonde.fr, challenges.fr

Le sorafenib (Nevaxar), un inhibiteur de tyrosine kinase (TKI), est la seule thérapeutique agréée dans les hépatocarcinomes (HCC) avancés.

Il a été agréé en 2008 sur la base d’une étude pivot mettant en évidence un taux de réponse partielles de 2-4 % – absence de réponse totale – avec une survie totale de 11 mois, rappelle le Pr Olivier Rosmorduc (CHU Saint-Antoine, Paris).

Depuis aucune thérapeutique n’a fait mieux y compris les autres anti-angiogéniques testés.

Or en 2017, pour la première fois depuis 10 ans, deux avancées majeures ont eu lieu.

Dans les HCC avancés naïfs de tout traitement, un nouveau TKI, le lenvatinib (agréé depuis quelques mois dans les cancers thyroïdiens médullaires) a fait la une à l’ASCO…

Nouveaux TKI en première ligne et seconde ligne

Dans une étude internationale de phase III versus sorafénib menée sur près de 500 patients, le lenvatinib est associé à 13,6 mois versus 12,3 mois de survie totale sous sorafénib (1). Et ceci avec un profil de sécurité superposable à celui du sorafénib.

Cette étude de non-infériorité, réussie, lui ouvre donc la voie à une autorisation de mise sur le marché (AMM) en première ligne malgré l’absence de bénéfice en toxicité.

Un autre TKI, le régorafenib, déjà agréé dans le cancer colorectal même s’il est toujours en attente de prix, devrait être bientôt agréé en seconde ligne dans les HCC. En effet dans une vaste étude de phase III menée chez des sujets progressant sous sorafénib, il a permis d’obtenir 10 % de réponse et une augmentation de près de 40 % de la survie totale. A 10,6 mois, on est à 7,4 mois avec les simples soins palliatifs.

Ainsi, une AMM est aussi en cours d’examen à l’agence européenne de médicaments et à la Food and Drug Administartion (FDA) mais en seconde ligne.

Arrivée de l’immunothérapie

Une autre grande avancée en 2017 est la confirmation du potentiel de l’immunothérapie. Présentée elle aussi à l’ASCO, une étude de phase I-II testant l’anti-PD1 nivolumab chez plus de 200 patients en échec au sorafénib ou naïfs, a mis en évidence un bénéfice en seconde ligne dans les HCC avancés liés ou pas à une hépatite virale. Dans cette étude princeps on est à 18 % de réponses : 16 % de partielles plus 2 % de réponses totales.

Chez ces répondeurs la maladie est stable dans 45 % des cas et contrôlée dans 80 % des cas. Et ceci que l’on soit chez des patients naïfs ou en échec après sorafénib. Actuellement la survie totale n’est pas atteinte sachant qu’on est en phase I-II avec escalade de doses, donc à plus de 15 mois de suivi et pour certains à 18 mois.

Une phase II a été immédiatement lancée versus sorafénib. Ses résultats sont attendus à l’ASCO 2018.

Par ailleurs une autre immunothérapie, un anti-PDL1, le durvalumab, a donné de bonnes réponses en phase II versus sorafénib. Il semble avoir un profil de sécurité moins bon que celui du nivolumab dont notamment 20 % de toxicités de grade II-III.

À l’avenir il est donc fort probable que l’on va combiner ces deux types d’immunothérapies, anti-PD1 plus anti-PDL1. Une phase I-II associant trémalilulmab plus durvalumab a démarré.

 

 

Sources : Lequotidiendumedecin.fr, (1) Chen Ann Li . ASCO 2017
(2) Bruix J et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;389:56-66
(3) AB El-Khoueiry et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial; Lancet 2017;389:2492-2502

«L’aluminium n’est jamais neutre.

Il est toujours toxique, en fonction des quantités et des individus, et très problématique quand il est au coeur du vivant» explique le professeur Gherardi.

Un avis partagé par le Dr William Jacot.

«L’aluminium dans le corps n’est pas un métal neutre: c’est un métal lourd», abonde-t-il.

 

Pour aller plus loin:

http://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=aluminium-dangereux-pour-la-sante-comment-eviter-le-contact-avec-l-aluminium-

http://www.futura-sciences.com/sante/questions-reponses/divers-dangers-aluminium-831/

Une enquête édifiante sur la manière dont l’industrie du sucre s’ingénie à en augmenter la consommation, faisant fi des risques sanitaires (sur Arte à 20 h 50).

Sur des images d’archives familiales, une fête d’anniversaire bat son plein.

On y voit des gamins se goinfrer de bonbons colorés, de gâteaux moelleux. Quoi de plus normal, le sucre n’est-il pas une ­façon partagée à travers le monde d’exprimer notre amour ?

Après avoir visionné ce documentaire aussi instructif qu’inquiétant consacré aux méfaits du sucre pour notre santé, on regardera peut-être d’un autre œil ces sucreries avalées avec tant de plaisir.

Du Canada au Japon en passant par l’Europe et les Etats-Unis, ­Michèle Hozer interroge des spécialistes, retrace l’histoire du lobby du sucre américain, et en arrive à ce constat : l’industrie sucrière estimant ne pas disposer de preuves irréfutables des effets mortels du sucre, continue de proposer aliments et boissons qui provoquent obésité, hypertension, diabète et maladies cardiaques.

« Le débat sur le sucre en est au stade du débat sur le tabac dans les années 1960 ! On retrouve chez les responsables de l’industrie sucrière les mêmes stratégies que chez les ­cigarettiers d’autrefois », estime Stan Glantz, directeur du Centre pour le contrôle du tabac.

Pour ne pas effrayer le client, l’industrie agroalimentaire sait parfaitement cacher la quantité de sucre sous diverses appellations : lactose, sirop de glucose ou de maïs, saccharose. Le sucre est composé de deux molécules : le glucose, source d’énergie, et le fructose, métabolisé ­presque uniquement par le foie.

Toxique, le sucre ? A haute dose évidemment, mais pas seulement, et c’est cela qui est inquiétant.

Aujourd’hui, un tiers des Américains souffrent de stéatose hépatique, une maladie qui, avant 1980, n’était même pas répertoriée !

Depuis trente ans, la consommation de sucre a augmenté de 46 % dans le monde.

Depuis le début des années 1980, la consommation d’aliments transformés et sucrés est passée de 11,6 % à 22,7 %. D’autres statistiques ? 74 % des plats cuisinés vendus en supermarché contiennent des sucres ajoutés. Et ce n’est pas un problème spécifiquement américain puisque, au niveau mondial, une personne sur douze en souffre.

Revenant en arrière, le documentaire rappelle les stratégies mises au point dans les années 1960 et 1970 aux Etats-Unis par la puissante Sugar Association.

En août 1974, des consommateurs appuyés par des professionnels de santé demandent à la Food and Drug Administration (FDA) de limiter la quantité de sucre autorisée dans les céréales que les gamins dévorent au petit déjeuner. Les pressions sur la FDA seront finalement payantes. Au début des années 1970, les débats sur les effets nocifs du sucre furent nombreux.

Quarante ans plus tard, on retrouve les mêmes débats, les mêmes questions, les mêmes esquives de la part des industriels concernés. Qui, par ailleurs, subventionnent généreusement des conférences sur l’obésité…

Pédiatre et endocrinologue américain, Robert Lustig combat depuis longtemps l’industrie du sucre et ses interventions recueillies dans ce documentaire sont édifiantes.

« Je ne suis pas contre les gens qui gagnent de l’argent. Je suis contre ceux qui en gagnent en empoisonnant les autres. C’est ce qu’a fait l’industrie du tabac, et c’est ce que l’industrie agroalimentaire fait aujourd’hui. »

Vous reprendrez bien une part de gâteau ?

« Sucre, le doux mensonge », de Michèle Hozer (2015, 90 min), sur Arte à 20 h 50.

 

200 millions d’euros de coupe franche dans les dotations aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics sont prévus par le gouvernement.

Les directeurs d’Ehpad s’insurgent face à cette réduction et en coulisses, le personnel soignant souffre autant psychologiquement que physiquement.

Que se passe-t-il derrière les murs des maisons de retraite ?

La grève de plus de cent jours menée par le personnel soignant aux Opalines à Foucherans dans le Jura a fait sauter un premier verrou sur un monde longtemps resté dans l’obscurité. Le mal-être des aides-soignant(e) s et des agents de services hospitaliers (ASH) était auparavant un tabou. Une frange de salariés à qui on ne donnait pas la parole.

Surcharge de travail, blessures et fatigue psychologique, façonnent le quotidien du personnel soignant. «Faire du mieux que l’on peut avec les moyens que l’on a». Un leitmotiv. Sauf qu’ici, nous parlons d’être(s) humain(s). L’humanité des résidents et des soignants.

Actuellement, les 730 000 résidents d’Ehpad représentent 10 % de la population française des plus de 75 ans.

Tous les rapports l’évoquent, la France vieillit. «L’effectif des 75 ans ou plus va atteindre huit millions de personnes en 2030 contre cinq millions en 2005 (+ 60 %)», indique une étude du ministère de la Santé en partenariat avec la fédération nationale des observateurs régionaux de la santé (Fnors).

C’est un défi d’aujourd’hui et de demain.

Et pourtant une réforme de la tarification des maisons de retraite est prévue. Elle a été adoptée par l’ancien gouvernement et va engendrer une baisse de 200 millions d’euros des dotations annuelles allouées aux maisons de retraite publiques, estime la Fédération hospitalière de France (FHF).

Comment faire mieux avec moins ?

Une question quasiment philosophique à laquelle sont confrontés les directeurs des Ehpad. Les premiers à payer le prix fort : les soignants.

Des conditions de travail qui se dégradent à vue d’œil et donc des résidents de plus en plus «bousculés» pour gagner du temps…

 

 

« Non, jamais dans la balance de la connaissance,

le poids de tous les musées du monde ne pèsera autant

qu’une étincelle de sympathie humaine »

___
Aimé Césaire

Une psy à l’écoute des malades, de leurs familles et des soignants !

Ils ne pensaient pas que c’était possible et pourtant, le gars en blouse blanche s’est agité tel un sémaphore tout en prononçant les mots tant redoutés : « c’est un cancer ».

Cette première consultation a marqué le début des pérégrinations de Marie, Sophie, Roland, Pierre, et tant d’autres au cours de ce trek sur le chemin de la guérison tant espérée.

Valérie Sugg raconte la période des bilans qui précède l’annonce, le choc des mots et le poids des radios, les angoisses qui prospèrent, les doutes que l’on pourchasse, les questionnements qui tournent en boucle comme un vieux vinyl rayé. Après il y a les traitements proposés analogues à un catalogue de voyage… pour le pays du cancer.

Cancer, sans tabou et trompette, psychotherapie, addiction sexuelle, dépendance, boulimie, F.Duval-Levesque psychopraticien, hypnothérapeute, coach, Toulouse, TCC, hypnose, mal-êtreOn est loin des Bahamas ou des Maldives pour la destination de rêve, et la plongée sera moins touristique. Le cancer ne donne pas vraiment le choix, se soigner est la priorité.

Heureusement, ce chemin est aussi ponctué de rires, de rencontres, de joies, de victoires aussi. Les équipes soignantes sont là, telles des poissons-sherpas tentant de faciliter la progression de chacun avec finesse… ou pas !

Il y a aussi toutes ces choses vécues mais non dites, certains sujets niés ou pas toujours entendus tels que la sexualité, la peur de l’avenir, les douleurs et leurs seuils d’acceptation ou non, l’inquiétude de redevenir ou pas comme avant, ces émotions extrêmes que chacun ressent et qui ne se résume pas à l’organe touché.

Valérie explore aussi la relation aux proches, aux soignants et la fin des traitements, l’angoisse de la récidive, et parfois la fin de vie.

Ce livre est un hommage à tous ceux qui traversent ou ont traversé cette épreuve, un hymne à leur vie, à la vie.

A lire !

Regardez l’interview de Valérie Sugg en cliquant ici.

Qui est l’auteur ?

Valérie Sugg, psycho-oncologue, accompagne depuis près de vingt ans, au sein d’un service de cancérologie hospitalier, les personnes atteintes de cancers ainsi que leurs proches. C’est aussi une passionnée de voyages au bout du monde à la rencontre d’autres cultures, mais aussi de photographies mettant en exergue la beauté du monde.

Source: « Cancer, sans tabou et trompette« , de Valérie Sugg, éditions Kawa

L’étude ProtecT du NEJM a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate.

Autant de critères indispensables pour décider du choix thérapeutique avec un patient éclairé.

Pronostic à 10 ans du cancer localisé de la prostate pris en charge par chirurgie, radiothérapie ou surveillance rapprochée, risques d’effets indésirables, vécu et qualité de vie des patients.
10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. The ProtecT Study Group. N Engl J Med 2 016 ; 375 : 1 415-24
& 2 016 ; 375 : 1 425-37.

 

CONTEXTE

L’efficacité comparative des différentes alternatives thérapeutiques du cancer localisé de la prostate (CLIP) est controversée.

Ces cancers évoluent souvent sur une très longue période et les patients décèdent d’autres causes.

Par ailleurs, les différents traitements proposés ont des conséquences urinaires, sexuelles et intestinales délétères susceptibles d’altérer sérieusement la qualité de vie des patients.

⇒ Deux essais avaient comparé la prostatectomie radicale à l’absence d’intervention. Le premier a montré une réduction de la mortalité spécifique à 6 ans (sans réduction de la mortalité totale) (1), puis une réduction de la mortalité totale à 18 ans (2). Le second n’a montré aucune différence de mortalité après 12 ans de suivi (3). Cependant, ces essais n’avaient pas utilisé les techniques thérapeutiques les plus modernes, ni évalué la radiothérapie, ni les conséquences des différentes interventions, ni la qualité de vie des patients (1-3).

OBJECTIFS

⇒ Comparer l’efficacité de la chirurgie, de la radiothérapie associée à une hormonothérapie adjuvante et de la surveillance rapprochée sans traitement chez les patients atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA.

⇒ Comparer les conséquences post-traitement de ces trois stratégies selon les patients « Patient reported outcomes » (PRO) et leur qualité de vie.

 

MÉTHODE

⇒ Essai randomisé en ouvert comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe (+ hormonothérapie adjuvante) et l’absence de traitement sous couvert d’une surveillance rapprochée fondée sur le taux de PSA. Le critère de jugement principal était la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou à son traitement à 10 ans. Les critères secondaires étaient la progression de la maladie, l’apparition de métastases et la mortalité totale. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel.

⇒ Pour les PRO et l’évaluation de la qualité de vie, les patients ont rempli des questionnaires avant la randomisation, puis à 6 mois, 1 an, puis tous les ans, pendant 6 ans, après la fin du traitement assigné. Ces questionnaires validés portaient sur les fonctions urinaires, sexuelles et intestinales (questionnaire EPIC4), sur l’anxiété et la dépression (échelles HADS), et enfin sur la qualité de vie globale (SF-12) et spécifique au cancer de la prostate (EORTC QLQ-C30).

RÉSULTATS

⇒ Parmi 2 664 patients éligibles atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA, 1 643 ont accepté d’être randomisés (prostatectomie = 553, radiothérapie = 545, surveillance = 545). Le taux de perdus de vue a été de 1 % (n = 14), mais le statut vital était connu pour tous les patients à la fin du suivi. À l’inclusion, les caractéristiques des 3 groupes étaient similaires : âge = 62 ans, caucasiens = 99 %, PSA = 4,8 ng/ml, score de Gleason = 6 ou 7 pour 97 % des patients.

⇒ Au cours de l’essai, 71 % des patients assignés à la chirurgie ont effectivement été opérés, 74 % de ceux assignés à la radiothérapie l’ont reçue, et 88 % de ceux assignés à la surveillance le sont restés.
Sur le critère principal, la mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9 % dans le groupe prostatectomie, 0,7 % dans le groupe radiothérapie, et 1,5 % dans le groupe surveillance : p = 0,48. Il n’y a pas eu de différence sur la mortalité totale (entre 10,1 % et 10,9 % selon les groupes, p = 0,87).

Un peu plus de 8 % des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie versus 20,6 % dans le groupe surveillance : p = 0,001. Enfin, 2,3 % et 2,9 % des patients ont développé des métastases dans les groupes chirurgie et radiothérapie respectivement, versus 6 % dans le groupe surveillance : p = 0,004.
Pour les PRO et de la qualité de vie, plus de 85 % des patients ont rempli la majorité des questionnaires pendant 6 ans dans les 3 groupes.

Sur l’incontinence urinaire, la prostatectomie avait l’effet négatif le plus important comparativement aux deux autres groupes. Par exemple, le taux d’utilisation d’un nombre de couches ≥ 1/jour à 6 mois était de 46 % dans le groupe prostatectomie, versus 4 à 5 % dans les deux autres groupes
(p < 0,001). À 6 ans, il était de 17 % dans ce groupe, versus 4 % dans le groupe radiothérapie et 8 % dans le groupe surveillance (p < 0,001).

Sur la fonction sexuelle, la prostatectomie a également été le traitement le plus délétère versus les deux autres groupes. Par exemple, à la randomisation, 61 % des patients de chaque groupe déclaraient avoir une érection suffisamment ferme pour avoir une relation sexuelle « normale ». À six mois, ce taux est passé à 52 % dans le groupe surveillance, 22 % dans le groupe radiothérapie et 12 % dans le groupe prostatectomie : p < 0,001. Cette différence significative a diminué mais a persisté pendant 6 ans, accompagnée d’une altération significative de la qualité de vie sexuelle spécifique.

⇒ Sur les troubles intestinaux (incontinence, rectorragies), la radiothérapie a été significativement plus délétère que la prostatectomie ou la surveillance pendant 6 ans : p < 0,001.

⇒ Enfin, en termes de qualité de vie globale (SF-12 physique et mentale), d’anxiété et de dépression (échelles HADS), il n’y a pas eu de différence significative entre les trois groupes.

COMMENTAIRES

Financé par le système de santé britannique, le programme ProtecT est pertinent et très original.

Pertinent, car il répond à la question du traitement du cancer localisé de la prostate le plus efficace en termes de mortalité.

Original, car il a couplé l’éventuel bénéfice en termes de mortalité aux conséquences des traitements et à la qualité de vie des patients dans un essai randomisé comparatif direct, ce qui est très rare. Ses résultats sont fondés sur une méthode et une analyse statistique rigoureuses et solides malgré les difficultés à suivre plus de 1 600 patients pendant 10 ans.

⇒ Côté cancer, ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement en termes de mortalité liée au CLIP et de mortalité totale. Au passage, la mortalité à 10 ans du CLIP dans le groupe « témoin » sans traitement n’a été que de 1,5 %. En revanche, il y a eu une augmentation significative de la progression de la maladie (20,6 % vs 8 %, NNT = 8) et de l’apparition de métastases dans le groupe surveillance (6 % vs 3 %, NNT = 34).

Côté patients, la prostatectomie radicale a multiplié par 10 (NNH = 3) le risque d’incontinence urinaire à 6 mois et par 2 à 6 ans (NNH = 12). Elle a divisé par 4 (NNH = 3) la possibilité à 6 mois d’avoir une érection suffisante pour un rapport sexuel « normal » et par 2 à 6 ans (NNH = 8). Par ailleurs, la radiothérapie a significativement augmenté le risque d’incontinence fécale (NNT = 240) et de rectorragies à 6 ans (NNH = 24).

⇒ Malgré tous ces inconvénients désagréables dans la vie quotidienne, il n’y a pas eu davantage d’anxiété et de dépression dans les groupes traités, ni d’altération de la qualité de vie globale, ce qui témoigne de l’extraordinaire capacité d’adaptation des patients.

⇒ Le fidèle lecteur généraliste de cette rubrique peut légitimement s’interroger sur l’intérêt du programme ProtecT pour sa pratique quotidienne. Il a raison car, dans la majorité des cas, ce n’est pas lui qui assume la présentation du ratio bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques disponibles pour un patient atteint de CLIP (c’est plutôt l’urologue qui devrait le faire). Cependant, le patient pourrait poser des questions à son médecin traitant.

⇒ Le rédacteur habituel de cette rubrique a choisi ProtecT, car ses résultats argumentent idéalement et scientifiquement le concept de la décision médicale partagée avec le patient.

Le discours loyal et honnête à l’égard du patient pourrait être le suivant :

« Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les
dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8 % à 20 % pour le premier et de 2 % à 6 % pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire pendant 6 ans passe de 8 % à 17 %, et celui que vous soyez impuissant de 16 % à 30 %. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous soyez incontinent pour vos selles pendant 6 ans passe de 13 % à 15 % et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ».

⇒ Devant ce tableau factuel, QUI doit prendre la décision :

le médecin selon son opinion et ses valeurs,

ou le patient

selon son projet de vie et ses préférences ?

BIBLIOGRAPHIE

1- Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, & al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9.
2- Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, & al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
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Source : Le Généraliste n°2784

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